病理檢查申請單填寫規(guī)范
病理檢查申請單是臨床科室送達的會診單，是病理醫(yī)師做出病理診斷必備的臨床文字資料，是具有法律意義的文書檔案。臨床醫(yī)師應(yīng)認真逐項填寫申請單內(nèi)的有關(guān)項目，并由管理該患者的本院醫(yī)師簽名后隨同檢查標本送往病理科。
一、病理科在接收申請單及送檢標本時應(yīng)對二者進行核對，對不能接收的申請單和標本一律退回，不予存放。凡有下列情況之一的，病理科不予接收申請單和標本：
1. 申請單與相關(guān)標本未同時送達病理科;
2. 申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合;
3. 標本上無患者的姓名、科室等;
4. 申請單中漏填重要項目;
5. 申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清;
6. 標本未及時固定，嚴重自溶、腐敗及干涸等;
7. 標本過小，不能或難以制作切片。
二、病理檢查申請單各項填寫要求和注意事項：
1. 性別：性別對腫瘤的診斷有一定的參考依據(jù)，同一類似圖像，因性別不同而有不同的診斷。
2. 年齡：幾乎每一種腫瘤都有一個好發(fā)年齡，了解這一項可為病理診斷提供重要區(qū)別點，相同類型的腫瘤在不同的年齡階段診斷標準及預(yù)后不同。
3. 部位：書寫具體部位可為診斷提供思路和線索，避免誤診，對診斷腫瘤的性質(zhì)及預(yù)測生物學(xué)行為具有一定的參考價值，相同類型的腫瘤在不同的部位良惡性診斷標準不同，以及其生物學(xué)行為及預(yù)后也不同，相同類型的腫瘤在不同部位命名也各不相同。
4. 病史及臨床癥狀：病理診斷、尤其是腫瘤主要依靠形態(tài)學(xué)改變做出診斷，但一些癥狀和體征與一些特定腫瘤相關(guān)，具有獨特診斷意義，書寫病史及臨床癥狀可幫助病理醫(yī)生預(yù)先縮小病變的可能范圍。
5. 手術(shù)所見及原有手術(shù)史：病理醫(yī)生無法診斷病變組織與周圍組織的關(guān)系。臨床醫(yī)生需描述腫瘤位置、大小、有無粘連浸潤、轉(zhuǎn)移等，必要時可以圖標記；腫瘤有無包膜、有無破裂，如有囊性破裂，要描述內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)等。對于原有惡性腫瘤史的患者，特別是腫瘤在同一解剖位置，則應(yīng)填寫活檢日期及原病理診斷。
6. 影像學(xué)檢查：B超、X線、CT、MRI等可提供腫瘤部位、形態(tài)、大小、囊實性、界限清楚與否、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。
7. 實驗室檢查：如肝癌的AFP升高，嗜鉻細胞瘤的血兒茶酚胺增高，葡萄胎的血HCG升高。
8. 臨床診斷：臨床醫(yī)生一定要提供診斷與鑒別診斷，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生與病理診斷符合率較高,常為病理醫(yī)生提供有價值的參考意見。
9. 檢查材料：要標明組織部位及標本數(shù)量，避免遺失而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。
10.職業(yè)、患者住址及聯(lián)系電話：有些疾病與職業(yè)的關(guān)系相當(dāng)密切，記錄患者住址及聯(lián)系電話，便于對疾病的診治效果進行隨訪。
11.患者是否有結(jié)核、肝炎、HIV、梅毒等傳染性疾病，如有應(yīng)在臨床摘要中注明。
12.如有腫瘤需填寫發(fā)現(xiàn)日期、部位、生長速度、活動度、腫瘤大小、硬度、形狀及是否發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。
13.如系乳房腫塊，需填寫授乳史。
14.如系婦科標本，應(yīng)填寫末次月經(jīng)日期、妊娠史、月經(jīng)周期及經(jīng)血量。
15.如系骨組織標本，除認真填寫申請單相關(guān)項目外，應(yīng)將術(shù)前影像學(xué)資料及診斷送病理科，因骨組織病變及腫瘤需臨床、X線及病理三者結(jié)合方能做出診斷。
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